Prise en charge podologique du pied neuro-orthopédique ...

Prise en charge podologique du pied neuro-orthopédique, approche biomécanique translationnelle pour l’analyse et le traitement.

Le podologue doit être l’un des acteurs de la prise en charge des patients porteurs de handicap neuro-orthopédiques. La connaissance de l’anatomie structurelle et fonctionnelle du pied dit « normal » n’est pas suffisante et il est nécessaire d’exploiter les examens complémentaires, l’analyse du mouvement mais également des tests cliniques spécifiques afin de pouvoir évaluer ces patients qui sont le plus souvent suivi en milieu hospitalier. Proposer une prise en charge efficace nécessite la mise en place d’un contrat de soin avec la définition d’objectifs pouvant être en lien avec une fonction, une douleur, la prévention de lésions cutanées ou articulaires. Le positionnement du podologue au sein de l’équipe pluridisciplinaire doit également être repensé.

La conférence présentée portera sur les bases à prendre en compte quand l’on souhaite une prise en charge des patients neuro-orthopédiques structurée.

Ainsi, l’examen clinique portera sur l’analyse de l’anatomie structurelle afin d’évaluer le potentiel de base en lien avec les déformations, puis sur une analyse fonctionnelle permettant d’évaluer l’impact de la dysfonction musculaire sur le système.

Le pied est un système polyarticulaire relié au segment jambier par l’articulation de la cheville. Il est donc important de noter que le pied doit systématiquement s’observer avec un regard externe et interne. Il pourra ainsi être le siège de déformation ayant une origine anatomique externe, interne ou mixte.

Nous parlerons d’origine extrinsèque quand la déformation est issue d’une dysfonction de muscles dont le corps musculaire est en dehors du pied (muscles du segment jambier) ou encore de structure ligamentaires et aponévrotique ayant une insertion ou un passage tibiale ou fibulaire.

Nous parlerons d’origine intrinsèque quand la déformation est issue d’une dysfonction de muscles s’insérant et se terminant dans le pied ou de structures articulaires ayant une déformation secondaire à un problème interne au pied ( séquelles de syndrome des loges sur traumatisme médio tarsien ....)

Le cas des déformations d’orteils est un cas particulier car les orteils ont un rôle de modulation et d’ajustement en longueur des tendons extrinsèques mais également un rôle fonctionnel important car produisant le plus grand bras de levier pour la mobilité de la cheville quand le pied est en charge.

Une dysfonction musculaire aura un impact sur la position des articulations qui sont traversées par ce muscle, régulée par la compensation des autres muscles passant par cette articulation. Ainsi la cotation de la fonction musculaire sera nécessaire avec un testing traditionnel associé à une évaluation des dystonies et spasticités. L’analyse doit à chaque fois s’envisager en recherchant l’impact de la dysfonction aussi bien en chaine ouverte qu’en chaine fermée.

Si la position articulaire anormale reste présente trop longtemps, alors l’articulation va subir des modifications structurelles (forme de surface articulaire et rétraction / distension ligamentaire)

Cela permet donc de comprendre la nécessité d’une évaluation clinique intégrant le muscle mais aussi les composants structurels des articulations. Il sera enfin nécessaire de situer l’évaluation dans l’évolution temporelle de la pathologie (croissance, vieillissement, dégénérescence, opérations chirurgicales antérieures ....)

La biomécanique translationnelle a pour objectif de faire le lien entre l’analyse métrologique et la réalité clinique liée à l’anatomie fonctionnelle. Le clinicien doit donc trouver les paramètres d’évaluation lui permettant de mettre en avant le motif de consultation, puis rechercher les autres paramètres quantifiés ou mesurés permettant de dissocier ce qui est de l’ordre de la dysfonction, de la compensation, de l’adaptation ou de la performance. La biomécanique translationnelle va donc permettre de définir la normalité du patient neuro-orthopédique qui est différente de la normalité du patient vu traditionnellement en libéral. Pour cela l’utilisation de l’imagerie médicale, de l’analyse du mouvement, et de la baropodométrie permettent d’établir le potentiel biomécanique du patient et de proposer une prise en charge thérapeutique adaptée. De plus cette démarche permet de définir les paramètres qui seront utilisés pour le suivi et la vérification de l’efficacité du traitement.

L’analyse baropodométrique a pour objectif d’analyser la manière dont le pied se pose au sol aussi bien en statique qu’en dynamique. Les informations obtenues seront aussi bien des informations liées à la force, à la pression exercée sur la peau, à la stratégie d’équilibration en orthostatisme et à la stratégie de pose du pied au sol dans le cycle de marche.

Quand l’examen est fait sur une piste longue, alors les paramètres spatiotemporels pourront être quantifiés, avec un focus sur les asymétries topographiques mais aussi de force et de temporalité. L’analyse des pressions plantaires aura dans le contexte du pied neurologique périphérique un rôle dans l’analyse du risque de lésion cutanées secondaire à une neuropathie sensitive. Ainsi au-delà d’un certain seuil de pression, les tissus mous vont s’endommager sans qu’il y ait de nociception associée. Le patient ne pourra donc par soulager sont appui. C’est le mécanisme principal des maux perforant du patient spina bifida par exemple.

Les semelles orthopédiques auront pour but de proposer un traitement compatible avec le port de chaussure conventionnelle. Elles sont l’interface entre la plante du pied et le chaussant.

Elles pourront aider à compenser une position structurelle du pied en charge, à protéger par répartition de charges des zones d’appui, mais également à faciliter la stratégie dynamique du membre inférieur en augmentant la stabilité ou en modifiant des secteurs fonctionnels.

A travers cette conférence, nous proposerons une méthode d’analyse et de prise en charge des patients neuro orthopédiques utilisant la biomécanique de manière translationnelle. Cette méthode permet de relier l’aspect scientifique des quantifications instrumentales avec l’aspect subjectif et personnalisé d’un contrat patient. Ce contrat permet la définition d’objectifs aussi bien fonctionnels que de soulagement ou de prévention de lésions.

Antoine Perrier. PhD, ingénieur, Podologue.

Service de chirurgie orthopédique, Groupe hospitalier Croix Saint-Simon, Diaconesses, Paris, Unité de podologie, Service de diabétologie, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris.  Laboratoire TIMC-IMAG, Équipe GMCAO, CNRS, Grenoble, TwInsight, Grenoble